| Datos del Contácto: | |
| Nombre: | |
| DNI: | |
| Email: | |
Por el presente documento, don/ doña: |
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| de Nacionalidad: identificado con : y | |||
| domiciliado en: | |||
| Don /doña: | |||
| de Nacionalidad:
identificado con:
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| y domiciliado en: | |||
| de conformidad con lo señalado en el articulo 111ª del Código de los Niños y Adolescentes, ley Nº 27337, autorizan el viaje de su(s) menor(es) hijo(s): | |||
| Nombre completo del menor: |
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| de: años de edad. | |||
| Destino de viaje . | |||
| Acompañado: | |||
| de: | |||
| Fecha de viaje : | |||
| Observaciones: |
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Los comparecientes leen este documento, declaran que asumen todas las responsabilidades que de él emanen, se ratifican en su contenido y lo firman en mi presencia, en la fecha |
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| Cargar partida de nacimiento: | |||